ZGŁOSZENIE
Ja, niżej podpisany ...................., zamieszkały w .................... (adres zamieszkania na terenie gminy) zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie gminy Dwikozy
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			
...			

/podpis/

POUCZENIE

W związku z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str.1 ze zm.) oraz ustawą z dnia10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) zbierając podpisy popierające Pani/Pana kandydaturę do udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Dwikozy za 2021 rok staje się Pani/Pan administratorem tych danych osobowych. Nakłada to na Panią/Pana obowiązek chronienia tych danych przed nieupoważnionym dostępem osób postronnych.